English
PolskiNiniejszym przesyłam swoje zdjęcie (w formacie elektronicznym lub portret o max wymiarach formatu A4, wykonany na białym tle) celem zamówienia analizy kwantowej za pomocą urządzenia QUANTEC i przedstawienie mi szczegółowych zaleceń, by wyeliminować dolegliwości z którymi obecnie się borykam. Jednocześnie podaję swoje dane na poniższej ankiecie. Prawidłową odpowiedź zaznaczam znakiem ν
Niniejsza ankieta ma na celu poznanie stylu życia oraz zaburzeń subiektywnych i obiektywnych zdrowia.
|
KWESTIONARIUSZ DO ANALIZY KWANTOWEJ Nazwisko .............................. Imię ........................... Data urodzenia ........ .................... ...................... Telefon kontaktowy ................................ |
||||||
| kobieta ........ | mężczyzna ...... | wrost | ....... | waga | ...... | |
| Grupa krwi | 0 ....... | A ....... | A-B ...... | B ...... | ||
| Cel badania | Profilaktyka | .......... | Rehabil. | ........ | Wsparcie | lecz...... |
| CHOROBY | uwagi | |||||
| Kostne | / mięśniowe | ........ | ||||
| Sercowo | / naczyniowe | ........ | ||||
| Układu | pokarmowego | ........ | ||||
| Układu | moczowego | ........ | ||||
| Układu | hormonalnego | ........ | ||||
| Układu | oddechowego | ........ | ||||
| Problem | dermatolog. | ........ | ||||
| Układu | nerwowego | ........ | ||||
| Problem | alergiczny | ........ | ||||
| Problem | ginekologiczny | ........ | ||||
| Problem | psychiczny | ........ | ||||
| Inne | objawy | ..................... | ||||
| CHOROBY | RODZINNE | |||||
| Ojciec | Matka | Rodzeństwo | Dziadkowie | |
| Nowotwory | ||||
| Cukrzyca | ||||
| Krążeniowe | ||||
| Psychiczne | ||||
| Inne | ................... | ............... | ............... | .............. |
| Objawy ze strony organizmu oraz psychiki | Tak | Nie |
| Częste uczucie zmęczenia | ||
| Występowanie porannego zmęczenia | ||
| Zaburzenia koncentracji | ||
| Uczucie wewnętrznego niepokoju | ||
| Trudności z zasypianiem | ||
| Budzenie się w nocy | ||
| Uczucie stałego lub częstego zdrnerwowania | ||
| Częste bóle głowy | ||
| Zawroty głowy (wirowanie) | ||
| Zawroty głowy (chwiejność wywracanie się) | ||
| Częste wzdęcia | ||
| Częste zaparcia | ||
| Łatwe męczenie się | ||
| Zaburzenia widzenia (mroczki, łzawienie, pieczenie) | ||
| Częste biegunki | ||
| Skurcze nocne | ||
| Skurcze po wysiłku | ||
| Częste uczucie braku powietrza | ||
| Drętwienie twarzy i rąk | ||
| Kołatanie serca | ||
| Sucha skóra | ||
| Skóra przetłuszczająca się | ||
| Trudności w uczeniu się | ||
| Częste oddawanie moczu | ||
| Częste uczucie głodu | ||
| Uczucie niemożności rozluźnienia się | ||
| Częste uczucie pragnienia | ||
| Bóle stawów | ||
| Inne objawy ............................................. | ||
| SPOSÓB ODŻYWIANIA | Tak | Nie |
| Stosuję typowe jedzenie (mięso, knedle, makaron | ||
| Stosuję dietę wegetariańską z nabiałem | ||
| Stosuję dietę wegetariańską bez nabiału | ||
| Posiłki często są zimne | ||
| Jem zawsze w pośpiechu | ||
| Często jadam w barach i restauracjach | ||
| Stosuję inną dietę, którą krótko opiszę: | ||
| REAKCJA NA STRES | Tak | Nie |
| Często się złoszczę | ||
| Często jestem agresywny/a | ||
| Gdy mam problemy, myślę o nich | ||
| Wszystkim się przejmuję | ||
| Jestem nadwrażliwy/a | ||
| Ciągle jestem smutny/a | ||
| Mam lęki | ||
| Mam skłonność do depresji | ||
| Inne reakcje ..............................
|
||
| STYL ŻYCIA | Tak | Nie |
| Pracuję więcej niż 8 godz. dziennie | ||
| Często zarywam noce | ||
| Często piję alkohol | ||
| Palę papierosy ........ szt dziennie | ||
| Żyję w ciągłym pośpiechu | ||
| Mam bardzo stresującą pracę | ||
| Nie mam stałej pracy | ||
| ODŻYWIANIE | Tak | Nie |
| Często mam ochotę na potrawy słodkie | ||
| " kwaśne | ||
| " ostre | ||
| " gorzkie | ||
| " słone | ||
| Często piję kawę | ||
| Często piję herbatę | ||
| Jem dużo słodyczy | ||
| Spożywam dużo owoców | ||
| Piję dużo soków owocowych | ||
| Jem dużo mięsa i tłuszczów | ||
| Jem dużo nabiału | ||
| Jem dużo ryb | ||
| Piję dużo mleka krowiego | ||
| Piję dużo mleka koziego | ||
| Piję dużo mleka sojowego | ||
| Jem dużo produktów mrożonych | ||
| Jem dużo potraw konserwowanych | ||
| Piję dużo wody mineralnej | ||
| W mojej diecie przeważa chleb | ||
| W mojej diecie przeważają ziemniaki | ||
| W mojej diecie przeważają kasze | ||
| W mojej diecie przeważają makarony | ||
| W mojej diecie przeważają ......................... |
Obecnie zażywam leki farmakologiczne (podać jakie i od kiedy)........................
Mam następujące szkodliwe czynniki w pracy lub domu ......................
Ankietę wraz ze zdjęciem przesyłam
1. drogą elektroniczną (
lecznica@lalbavita.com.pl) ♦
2. listem .......................................................... ♦
3. przekazuję osobiście lub przez osobę upoważnioną ♦
...........................................
podpis osoby ankietowanej
Prosimy o wydrukowanie niniejszej ankiety (4 strony), wypełnienie i przesłanie na adres firmy L'ALBA VITA razem ze zdjęciem. Opłata aconto (za badanie wraz z dokładnym opisem wyników i zaleceniami jak usunąć dolegliwości) wynosi 180 zł, którą należy wpłacić na konto firmy L'ALBA VITA, do Banku Millennium
nr konta 58 1160 2202 0000 0000 3272 5329
Nawiążemy kontakt z Państwem w ciągu 7 dni od złożenia Waszego zamówienia. Zalecenia prześlemy najpóźniej w ciągu 7 dni od wpłynięcia opłaty na nasze konto.
