Kwestionariusz do analizy kwantowej

Imię i nazwisko (*)

Data urodzenia(*)

Telefon(*)

Adres email (*)


PŁEĆ
KobietaMężczyzna

WZROST

WAGA

GRUPA KRWI
0AABB

CEL BADANIA
ProfilaktykaRehabilitacjaWsparcieLeczenie

CHOROBY
Kostno / mięśnioweSercowo / naczynioweUkładu pokarmowegoUkładu moczowegoUkładu hormonalnegoUkładu oddechowegoProblem dermatologicznyUkładu nerwowegoProblem alergicznyProblem ginekologicznyProblem psychicznyInne objawy

Opisz w skrócie objawy które chcesz wyeliminować

CHOROBY RODZINNE

Ojciec

NowotworyCukrzycaKrążeniowePsychiczneInne

Matka

NowotworyCukrzycaKrążeniowePsychiczneInne

Rodzeństwo

NowotworyCukrzycaKrążeniowePsychiczneInne

Dziadkowie

NowotworyCukrzycaKrążeniowePsychiczneInne

OJAWY ZE STRONY ORGANIZMU ORAZ PSYCHIKI

Częste uczucie zmęczeniaWystępowanie porannego zmęczeniaZaburzenia koncentracjiUczucie wewnętrznego niepokojuTrudności z zasypianiemBudzenie się w nocyUczucie stałego lub częstego zdenerwowaniaCzęste bóle głowyZawroty głowy (wirowanie)Zawroty głowy (chwiejność wywracanie się)Częste wzdęciaCzęste zaparciaŁatwe męczenie sięZaburzenia widzenia (mroczki, łzawienie, pieczenie)Częste biegunkiSkurcze nocneSkurcze po wysiłkuCzęste uczucie braku powietrzaDrętwienie twarzy i rąkKołatanie sercaSucha skóraSkóra przetłuszczająca sięTrudności w uczeniu sięCzęste oddawanie moczuCzęste uczucie głoduUczucie niemożności rozluźnienia sięCzęste uczucie pragnieniaBóle stawów

Inne objawy

SPOSÓB ODŻYWIANIA

Stosuję typowe jedzenie (mięso, knedle, makaronStosuję dietę wegetariańską z nabiałemStosuję dietę wegetariańską bez nabiałuPosiłki często są zimneJem zawsze w pośpiechuCzęsto jadam w barach i restauracjach

Stosuję inną dietę, którą krótko opiszę:

REAKCJA NA STRES

Często się złoszczęCzęsto jestem agresywny/aGdy mam problemy, myślę o nichWszystkim się przejmujęJestem nadwrażliwy/aCiągle jestem smutny/aMam lękiMam skłonność do depresji

Inne reakcje na stres

STYL ŻYCIA

Pracuję więcej niż 8 godz. dziennieCzęsto zarywam noceCzęsto piję alkoholŻyję w ciągłym pośpiechuMam bardzo stresującą pracę

Palę papierosy szt:


ODŻYWIANIE

Często mam ochotę na potrawy słodkiekwaśneostregorzkiesłoneCzęsto piję kawęCzęsto piję herbatęJem dużo słodyczySpożywam dużo owocówPiję dużo soków owocowychJem dużo mięsa i tłuszczówJem dużo nabiałuJem dużo rybPiję dużo mleka krowiegoPiję dużo mleka koziegoPiję dużo mleka sojowegoJem dużo produktów mrożonychJem dużo potraw konserwowanychPiję dużo wody mineralnejW mojej diecie przeważa chlebW mojej diecie przeważają ziemniakiW mojej diecie przeważają kaszeW mojej diecie przeważają makarony

W mojej diecie przeważają

Załącz zdjęcie

Prosimy o wypełnienie i przesłanie na adres firmy L’ALBA VITA razem ze zdjęciem. Opłatę (za badanie wraz z dokładnym opisem wyników i zaleceniami jak usunąć dolegliwości) należy wpłacić na kont
firmy L’ALBA VITA, do Banku Millennium
nr konta 58 1160 2202 0000 0000 3272 5329
Nawiążemy kontakt z Państwem w ciągu 7 dni od złożenia Waszego zamówienia. Zalecenia prześlemy najpóźniej w ciągu 7 dni od wpłynięcia opłaty na nasze konto.

Facebook