Kwestionariusz do analizy kwantowej

    Imię i nazwisko (*)

    Data urodzenia(*)

    Telefon(*)

    Adres email (*)


    PŁEĆ
    KobietaMężczyzna

    WZROST

    WAGA

    GRUPA KRWI
    0AABB

    CEL BADANIA
    ProfilaktykaRehabilitacjaWsparcieLeczenie

    CHOROBY
    Kostno / mięśnioweSercowo / naczynioweUkładu pokarmowegoUkładu moczowegoUkładu hormonalnegoUkładu oddechowegoProblem dermatologicznyUkładu nerwowegoProblem alergicznyProblem ginekologicznyProblem psychicznyInne objawy

    Opisz w skrócie objawy które chcesz wyeliminować

    CHOROBY RODZINNE

    Ojciec

    NowotworyCukrzycaKrążeniowePsychiczneInne

    Matka

    NowotworyCukrzycaKrążeniowePsychiczneInne

    Rodzeństwo

    NowotworyCukrzycaKrążeniowePsychiczneInne

    Dziadkowie

    NowotworyCukrzycaKrążeniowePsychiczneInne

    OJAWY ZE STRONY ORGANIZMU ORAZ PSYCHIKI

    Częste uczucie zmęczeniaWystępowanie porannego zmęczeniaZaburzenia koncentracjiUczucie wewnętrznego niepokojuTrudności z zasypianiemBudzenie się w nocyUczucie stałego lub częstego zdenerwowaniaCzęste bóle głowyZawroty głowy (wirowanie)Zawroty głowy (chwiejność wywracanie się)Częste wzdęciaCzęste zaparciaŁatwe męczenie sięZaburzenia widzenia (mroczki, łzawienie, pieczenie)Częste biegunkiSkurcze nocneSkurcze po wysiłkuCzęste uczucie braku powietrzaDrętwienie twarzy i rąkKołatanie sercaSucha skóraSkóra przetłuszczająca sięTrudności w uczeniu sięCzęste oddawanie moczuCzęste uczucie głoduUczucie niemożności rozluźnienia sięCzęste uczucie pragnieniaBóle stawów

    Inne objawy

    SPOSÓB ODŻYWIANIA

    Stosuję typowe jedzenie (mięso, knedle, makaronStosuję dietę wegetariańską z nabiałemStosuję dietę wegetariańską bez nabiałuPosiłki często są zimneJem zawsze w pośpiechuCzęsto jadam w barach i restauracjach

    Stosuję inną dietę, którą krótko opiszę:

    REAKCJA NA STRES

    Często się złoszczęCzęsto jestem agresywny/aGdy mam problemy, myślę o nichWszystkim się przejmujęJestem nadwrażliwy/aCiągle jestem smutny/aMam lękiMam skłonność do depresji

    Inne reakcje na stres

    STYL ŻYCIA

    Pracuję więcej niż 8 godz. dziennieCzęsto zarywam noceCzęsto piję alkoholŻyję w ciągłym pośpiechuMam bardzo stresującą pracę

    Palę papierosy szt:


    ODŻYWIANIE

    Często mam ochotę na potrawy słodkiekwaśneostregorzkiesłoneCzęsto piję kawęCzęsto piję herbatęJem dużo słodyczySpożywam dużo owocówPiję dużo soków owocowychJem dużo mięsa i tłuszczówJem dużo nabiałuJem dużo rybPiję dużo mleka krowiegoPiję dużo mleka koziegoPiję dużo mleka sojowegoJem dużo produktów mrożonychJem dużo potraw konserwowanychPiję dużo wody mineralnejW mojej diecie przeważa chlebW mojej diecie przeważają ziemniakiW mojej diecie przeważają kaszeW mojej diecie przeważają makarony

    W mojej diecie przeważają

    Załącz zdjęcie

    Prosimy o wypełnienie i przesłanie na adres firmy L’ALBA VITA razem ze zdjęciem. Opłatę (za badanie wraz z dokładnym opisem wyników i zaleceniami jak usunąć dolegliwości) należy wpłacić na kont
    firmy L’ALBA VITA, do Banku Millennium
    nr konta 58 1160 2202 0000 0000 3272 5329
    Nawiążemy kontakt z Państwem w ciągu 7 dni od złożenia Waszego zamówienia. Zalecenia prześlemy najpóźniej w ciągu 7 dni od wpłynięcia opłaty na nasze konto.