Wniosek

WNIOSEK

Warszawa dnia ………………………………………………

Ja niżej podpisany/a

……………………………………………………………………………………………

nazwisko i imię

…………………………………………………………………………………………….

adres

……………………………………… , ……………………………………………

tel. kontaktowy e-mail

wyrażam chęć używania Karty Stałego Klienta w Centrum Medycyny Informacyjno-Energetycznej L’ALBA VITA.

Oświadczam, że został już wykonany konieczny wg regulaminu limit zakupów, uprawniający mnie do posiadania ww. karty.

…………………………………………….

podpis